Powiatowy Urząd Pracy w Lubaniu                               	
Lubań, dnia…………………………………….	
O Ś W I A D C Z E N I E
	
Oświadczam, iż wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszym oświadczeniu oraz w trakcie rejestracji są zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.	

Ja, …………………………………………………………………… PESEL …………………………………………………………………………………	
(Imię / imiona nazwisko)		
Obywatelstwo/a………………………………………………………………………………………………………………………………………

Stan cywilny: ………………………………………………………………………………………..……………………………………..…………

Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adres do doręczeń: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adres elektroniczny: …………………………………………………………………………………………………………………………………

Numer telefonu: ……………………………………………………adres e- mail …………………………………………………………….	
	
Adres do korespondencji inny niż wskazany powyżej: ...................................................................................	
	
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
W każdym przypadku zmiany miejsca zamieszkania niezwłocznie zawiadomię o tym fakcie Powiatowy Urząd Pracy                  w Lubaniu, nie później jednak niż do 7 dni od dnia zmiany adresu	

ODPOWIADAJĄC NA PYTANIA NALEŻY WPISAĆ TAK LUB NIE	TAK / NIE	
	
1.		Czy jest Pan(i) zdolny(a) i gotowy(a) do podjęcia zatrudnienia ?		
2.		Czy przebywa Pan(i) na zwolnieniu lekarskim? 		
3.		Czy Pan(i) jest osobą zatrudnioną lub wykonującą inną pracę zarobkową w kraju lub za granicą?		
4.		Czy uczy się Pan(i)? Jeśli tak, to w jakiej formie?		
5.		Czy jest Pan(i) zarejestrowany(a) w innym urzędzie pracy?			
6.		Czy posiada Pan(i) stałe źródło dochodu tj. 
1.emeryturę, rentę z tytułu niezdolności do pracy, rentę szkoleniową, rentę socjalną, rentę rodziną               w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę  (podkreślić właściwe) 2.świadczenie pieniężne przysługujące członkom rodziny funkcjonariuszy lub żołnierzy zawodowych, renty inwalidzkiej (podkreślić właściwe)  
3.świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek chorobowy, macierzyński, zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego, zasiłek przedemerytalny, świadczenia przedemerytalne, nauczycielskie świadczenie kompensacyjne? (podkreślić właściwe)
4. emeryturę lub rentę z tytułu niezdolności do pracy przyznaną przez zagraniczny organ emerytalny lub rentowy (podkreślić właściwe)
5. świadczenie pielęgnacyjne , specjalny zasiłek opiekuńczy , zasiłek dla opiekuna lub zasiłek stały (podkreślić właściwe)
6.świadczenie szkoleniowe po ustaniu zatrudnienia (podkreślić właściwe)		
7.		Czy pobiera Pan(i) rentę  rodzinną,  jeśli tak to w jakiej w jakiej wysokości?……………………………………………………...........		
8.		Czy posiada Pan(i) orzeczenie  o stopniu niepełnosprawności?
Jeśli tak  to proszę podać stopień i rodzaj……………………………………………………………………………….		
9.		 Czy  posiada Pan( i) Kartę Dużej Rodziny		
10.		Czy posiada Pan(i) gospodarstwo rolne? 
Jeśli tak, to proszę wskazać przychód………………………		
11.		Czy podlega pan(i)  na podstawie odrębnych przepisów, obowiązkowi ubezpieczeń społecznych,                        z wyjątkiem ubezpieczenia społecznego rolników		
12.		Czy podlega Pan(i) obowiązkowemu ubezpieczeniu na wypadek bezrobocia lub obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym w państwach innych niż Polska?		
13.		Czy posiada Pan(i)wpis do ewidencji działalności gospodarczej?
		
1.		   Czy działalność została zwieszona?		
14.		Czy prowadzi Pan(i) działalność gospodarczą w innym państwie niż Rzeczpospolita Polska?		
15.		Czy prowadzi Pan(i) działalność nierejestrowaną?
Jeżeli tak, to proszę wskazać przychód……………………….		
16.		Czy jest Pan(i): 
1. członkiem rady nadzorczej, członkiem zarządu, prokurentem, członkiem rady nadzorczej lub likwidatorem  spółki kapitałowej (podkreślić właściwe)
2. prokurentem lub pełnomocnikiem przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną prowadzącego działalność gospodarczą (podkreślić właściwe) 
3. wspólnikiem spółki jawnej lub członkiem zarządu w spółce partnerskiej, komplementariuszem                 w spółce komandytowej lub komandytowo- akcyjnej, prokurentem lub likwidatorem  spółki osobowej (podkreślić właściwe)
4.dyrektorem w radzie dyrektorów ?		
17.		Czy uzyskuje Pan(i) przychód z tytułu innego niż praca zarobkowa ( np. dzierżawa: lokalu, nieruchomości rolnej )?
jeśli tak, to proszę podać w jakiej wysokości ……………………………………………………………………		
18.		Wyrażam zgodę na udział w badaniach rynku pracy prowadzonych przez publiczne służby zatrudnienia,  organy administracji rządowej lub samorządowej lub na ich zlecenie oraz na przetwarzanie przez nie  moich danych osobowych dla tych celów.		
19.		Czy jest Pan(i) opiekunem osoby niepełnosprawnej?		
20.		Czy korzysta Pan (i)  ze świadczeń  z pomocy społecznej?
•	jeśli TAK , to proszę podać z jakich świadczeń – pieniężnych?

 …………………………………………………………………………………………………………………………………	

(zasiłek  stały, zasiłek okresowy,  zasiłek celowy i specjalny zasiłek celowy, pomoc na
usamodzielnienie oraz na kontynuowanie nauki, zasiłek i pożyczka na ekonomiczne usamodzielnienie)
•	 lub niepieniężnych – jakich?
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Świadczenie z ośrodka pomocy społecznej zostały przyznane decyzją

Na okres od dnia …………………………………………………… do dnia ……………………………………………………….

		
21.		Czy małżonek/małżonka pozostaje w rejestrze osób bezrobotnych? 
•	Jeśli TAK, to proszę podać imię i nazwisko oraz datę urodzenia małżonka/małżonki

………………………………………………………………………………………………………………………….
•	 czy utracił/ ła prawo do zasiłku z powodu upływu jego pobierania?
		
22.		Czy posiada Pan (i) co najmniej jedno dziecko małoletnie  (do ukończenia 18 roku życia)?

..........................................................................	
...................................................................	

(imię i nazwisko)	
                                                   (PESEL)	

	

 ..........................................................................	
...................................................................	

(imię i nazwisko)	
                                                   (PESEL)

		
23.		Czy posiada Pan (i) co najmniej jedno dziecko do ukończenia 25 roku życia uczące się w szkole ?

..........................................................................	
.................................................................	

(imię i nazwisko)	
                                             (PESEL)	

	

.........................................................................
.                                                               (imię i nazwisko)                                                                                                                                                               	
.................................................................
                                              (PESEL)	

	

24.				
	Czy jest Pan (i)  osobą samotnie wychowującą co najmniej 1 dziecko małoletnie ( do 18 roku życia) lub dziecko do 25 roku życia uczące się w szkole  lub uczelni? *  :  

........................................................................                               ………………………………………………………….
                                             (Imię i nazwisko)                                                                                                                                         (PESEL)

........................................................................                                …………………………………………………………
                                            (Imię i nazwisko)                                                                                                                                           (PESEL)

      ………………………………………………………………………………………………………….                                                ……………………………………………………………………………………….
(                                                     (Imię i nazwisko)                                                                                                                                         (PESEL)		
25.		Czy jest Pan/i osobą samotnie wychowującą dziecko, bez względu na jego wiek, które zgodnie 
z odrębnymi przepisami otrzymywało zasiłek pielęgnacyjny, dodatek pielęgnacyjny lub rentę socjalną ?  ( właściwe podkreślić)     
      		
	………………………………	……….……………………………   	………………………………………	………………………………………….		
	          (Imię i nazwisko)	           (PESEL)	stopień niepełnosprawności	orzeczenie czasowe (data)

	………………………………	…………………………	.…………………………	……………………………		
	         (Imię i nazwisko)	           (PESEL)	stopień niepełnosprawności	orzeczenie czasowe (data)

*Pouczenie
Zgodnie z art. 2 pkt 21 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia osoba samotnie wychowująca dzieci – oznacza to jednego z rodziców albo opiekuna prawnego, wychowującego co najmniej jedno dziecko, będącego panną, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem albo osobą, w stosunku do której orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów, lub osobą pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności, jeżeli ten rodzic albo opiekun prawny w roku podatkowym samotnie wychowuje dziecko: 
a) małoletnie, 
b) bez względu na jego wiek, które zgodnie z odrębnymi przepisami otrzymywało zasiłek pielęgnacyjny, dodatek pielęgnacyjny lub rentę socjalną, 
c) do ukończenia 25. roku życia uczące się w szkole, o której mowa w przepisach o systemie oświaty, przepisach o szkolnictwie wyższym i nauce lub w przepisach regulujących system oświatowy lub szkolnictwo wyższe obowiązujących w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie.	
26.		Czy jest Pan(i) zainteresowany(a) szkoleniami?    
•	jeśli  TAK  to  jakimi?		
27.		Czy jest Pan(i) zainteresowany(a) podjęciem zatrudnienia w krajach Europejskiego Obszaru Gospodarczego/ Unii  Europejskiej? 
•	jeśli tak to w jakich ?………………………….………………………………………………………..…………………………………
		
28.		
Od ostatniego wyrejestrowania z PUP w Lubaniu byłem (am) zatrudniony (a) za granicą : 

od……………………do…………………… w (kraj)………………….…    na stanowisku……………………

od……………………do…………………… w (kraj)………………….…    na stanowisku……………………

		
29.		Od ostatniego wyrejestrowania z PUP w Lubaniu byłem (am) zatrudniony (a) w Polsce  :     

od……………………do…………………… na stanowisku …………………………………………….

w wymiarze czasu pracy ……………. w …………………………………………………………………………………………..
                                                                                        (proszę podać dane pracodawcy)

Podstawa wykonywania pracy ……………………………………………

Sposób rozwiązania ostatniego stosunku pracy albo stosunku służbowego ……………………………….

od……………………do…………………… na stanowisku …………………………………………….

w wymiarze czasu pracy ……………. w …………………………………………………………………………………………..
                                                                                        (proszę podać dane pracodawcy)

Podstawa wykonywania pracy ……………………………………………

Sposób rozwiązania ostatniego stosunku pracy albo stosunku służbowego ………………………………..

	
30.		Wszelkie przekazane uprzednio dane                                      NIE ULEGŁY / ULEGŁY * ZMIANIE		
            * niewłaściwe skreślić

Zobowiązuję się do:

1.	utrzymywania kontaktu z Powiatowym Urzędem Pracy co najmniej raz na 90 dni w celu potwierdzenia zainteresowania pomocą określoną w ustawie
•	pozbawienie statusu bezrobotnego następuje po upływie 90 dni od dnia ostatniego kontaktu z PUP
2.	zawiadomienia w ciągu 7 dni Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu o podjęciu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub pozarolniczej działalności oraz zaistnienia innych okoliczności powodujących utratę statusu bezrobotnego albo utratę prawa do zasiłku.

3.	powiadomienia PUP w Lubaniu o niezdolności do pracy spowodowanej chorobą lub sprawowaniem opieki    nad chorym członkiem rodziny, w terminie 2 dni od daty wystawienia zaświadczenia lekarskiego na druku ZUS ZLA 
•	zostałem(am) pouczony(a) o konsekwencjach dotyczących utraty prawa do zasiłku lub utraty statusu osoby bezrobotnej w przypadku nie dotrzymania powyższego obowiązku

4.	zgłoszenia lub przesłania Powiatowemu Urzędowi Pracy w Lubaniu pisemnego oświadczenia o przychodach oraz innych dokumentów pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,                   w terminie 7 dni od dnia uzyskania przychodu
•	przyjmuję do wiadomości iż przychód – oznacza to przychód z innego, tytułu niż zatrudnienie, inna praca zarobkowa, działalność gospodarcza, zasiłek dla bezrobotnych lub inne świadczenie wypłacane z Funduszu Pracy , podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych /np. dzierżawa, wynajem/.

Potwierdzam otrzymanie informacji, że:
•	administratorem danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Lubaniu, ul. Lwówecka 10
•	dane gromadzone są w celu wykonywania określonych prawem zadań realizowanych na mocy przepisów
         prawa;
•	gromadzone dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom upoważnionym na mocy przepisów prawa;
•	przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania;
•	obowiązek posiadania danych osobowych wynika z przepisów ustawy z dnia 20 marca 2025r. o rynku pracy 
          i służbach zatrudnienia (tekst jednolity Dz. U. z 2025 poz.620 ) oraz przepisów wykonawczych                             do wymienionej ustawy	

Podstawa prawna:

•	ustawa z dnia 20 marca 2025r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia;
•	ustawa z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2019, poz. 1781)
•	art. 12 ust.1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady(UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. 

Czy posiada Pan/Pani  dodatkowe uprawnienia, umiejętności? 

Uprawnienia, umiejętności, kwalifikacje	TAK  LUB NIE	
książeczka do celów sanitarno-epidemiologicznych		
PRAWO JAZDY *
Kat. B; C; C1; C+E; D; D1; T;
Inne
	Jeśli TAK  to jakiej kategorii? 	
Znajomość języków obcych - 
stopień znajomości
A1 -początkujący
A2 -niższy, średnio zaawansowany 
B1 – średnio zaawansowany
B2-  wyższy średnio zaawansowany 
C1 – zaawansowany
C2 – biegły
	
Język obcy:……………………………………………………………………………………

w mowie: ……………………………………………………………………………………..

w piśmie :  ……………………………………………………………………………………	
Inne umiejętności/uprawnienia	Jeśli TAK to jakie? 	
Poziom wykształcenia:
- właściwe podkreślić	podstawowe,  gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, średnie zawodowe, średnie zawodowe 4 – letnie, średnie ogólnokształcące, pomaturalne/policealne, wyższe w tym licencjat.	
Zawód wyuczony:	Jeśli  TAK to jaki?	
Zawód w jakim chciałby Pan(i) pracować i ma ku temu odpowiednie kompetencje i kwalifikacje potwierdzone stosownymi dokumentami lub udokumentowana ciągłość pracy w okresie minimum 3 miesięcy.		

NUMER KONTA BANKOWEGO (osoby pobierające świadczenie z PUP)

DODATKOWE INFORMACJE	
w przypadku braku dodatkowych informacji proszę poniżej postawić znak „Z”

.............................................................................................................................................................................................
	
.............................................................................................................................................................................................
	
.............................................................................................................................................................................................
	
.............................................................................................................................................................................................
	
.............................................................................................................................................................................................
	
.............................................................................................................................................................................................
	
.............................................................................................................................................................................................
	
.............................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………….	………………………………………………………………………………….	
(podpis i pieczątka pracownika przyjmującego oświadczenie)	(data i podpis osoby bezrobotnej)

Powyższe dane sprawdzono w systemie teleinformatycznym:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych   
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego 
Krajowy Rejestr Sądowy 
CEIDG 
Karta Dużej Rodziny            
                                                                                                                                               ------------------------------------------------
                                                                                                                                                                                                                                  Data i podpis pracownika PUP